Sus derechos y protecciones contra facturas médicas inesperadas
Cuando recibe atención de emergencia o es atendido por un proveedor quien está fuera de la red en un hospital o en centro quirúrgico ambulatorio que está dentro de la red, está protegido de:
¿Qué es la "facturación del saldo" (a veces denominada "facturación sorpresa")?
Cuando consulta a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba ciertos costos de bolsillo, como un copago, coaseguro, y/o un deducible. Es posible que tenga otros costos o tenga que pagar la factura completa si visita a un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud.
"Fuera de la red" describe proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con su plan de salud. Es posible que los proveedores fuera de la red puedan facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. A esto se le llama "facturación del saldo". Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y es posible que no se tenga en cuenta para el límite anual de desembolso personal.
La "facturación sorpresa" es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red, pero un proveedor fuera de la red lo atiende inesperadamente.
Está protegido contra la facturación del saldo de:
Servicios de emergencia
Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o centro puede facturarle es la cantidad de costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos y coaseguro). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede recibir después de estar en condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le envíe una “factura del saldo” por estos servicios de posestabilización.
En general, la ley de Florida prohíbe a los proveedores facturar el saldo a pacientes asegurados comercialmente por servicios de emergencia. Florida tiene dos leyes independientes que protegen a los miembros de PPO y HMO de la facturación del saldo. Debe comunicarse con su aseguradora para determinar si es miembro de una PPO o una HMO. Pacientes de HMO: un proveedor no puede cobrar ni intentar cobrar el pago de un suscriptor de HMO por ningún monto que sea responsabilidad de la HMO. Fla. Stat. § 641.3154. El copago de un suscriptor por servicios de emergencia se limita a un copago razonable que no excede los $ 100 por reclamo. Fla. Stat. §§ 641.513 (4), 641.31 (12). Pacientes PPO: Para los servicios de emergencia proporcionados por proveedores e instalaciones fuera de la red, la ley de Florida prohíbe al proveedor o al establecimiento cobrar a los pacientes PPO por cualquier saldo no pagado por el seguro. Fla. Stat. § 627.64194 (5). El monto del costo compartido del paciente PPO está limitado al monto dentro de la red.
Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red
Cuando recibe servicios de un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio que están dentro de la red, es posible que ciertos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es la cantidad de costo compartido dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo. Si obtiene otros servicios en estas instalaciones dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.
Nunca está obligado a renunciar a sus protecciones frente a la facturación del saldo. Tampoco es necesario que reciba atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o un centro de la red de su plan.
En Florida, los proveedores fuera de la red que brindan servicios que no son de emergencia en instalaciones dentro de la red tienen prohibido facturar a los pacientes de PPO por cualquier monto más allá de su nivel de costo compartido dentro de la red. Fla. Stat. § 627.64194.
Cuando no se permite la facturación del saldo, también tiene las siguientes protecciones:
- Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coaseguro y los deducibles que pagaría si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
- Su plan de salud generalmente debe:
- Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de obtener una aprobación para los servicios por adelantado (autorización previa).
- Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Basar lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y muestre ese monto en su explicación de beneficios.
- Contar cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible y límite de desembolso personal.
Si cree que se le ha facturado incorrectamente, puede comunicarse con la Línea de ayuda al consumidor de seguros de Florida al 1-877-693-5236; el Departamento de Salud de Florida al 850-245-4444; o la Agencia para la Administración de Atención Médica al 888-419-3456.
Visite cms.gov/nosurprises/consumers para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal. Visite https://www.flsenate.gov/laws/statutes para obtener más información sobre sus derechos según la ley de Florida.